天美麻花星空九一

　　江西省庐山市纪委监委坚持问题导向，组织纪检监察干部围绕医保基金使用监管情况开展监督检查，推动相关问题整改到位。图为该市纪检监察干部前往市总医院人民医院院区走访了解有关情况。郭志祥 摄

　　“乡镇卫生院是医疗服务体系‘最后一公里’，廉洁防线一旦失守，损害的不仅是纪法威严，更是群众的信任……”近日，江西省九江市卫健系统召开警示教育治理大会，会上通报多起公职人员挪用医保基金、乡镇卫生院违规使用医保基金问题典型案例，以身边事警示身边人。

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“保命钱”，事关国计民生和人心向背。二十届中央纪委四次全会对系统性整治民生领域突出问题作出部署，其中包括医保基金管理突出问题治理。今年以来，九江市深入开展医保基金管理突出问题整治。立足“监督的再监督”职责定位，九江市纪委监委推动党委政府、主管部门和医疗机构同向发力，坚持“查、改、治”一体推进，筑牢医保基金安全防线。

　　找准问题——

　　严查严治强化震慑，协同联动形成合力

　　医保基金管理链条长、环节多，容易滋生不正之风和腐败问题。近年来，九江市纪检监察机关查处了一批医保领域典型案件，反映出该市医保领域存在执法自由裁量权大、基金管理不规范、内控机制失灵、风险防控能力弱等薄弱环节和风险隐患。

　　以医保基金管理突出问题整治为契机，九江市纪委监委对相关案件进行类案分析，系统梳理违纪违法问题特点，剖析原因并提出对策。类案分析报告显示，涉医保基金违纪违法问题主要表现为利用定点准入、保费结算和日常监管权收受好处，滥用职权造成医保基金损失，挪用出借医保基金谋取私利等。

　　摸清问题，心中有数。九江市纪检监察机关从医保定点资格准入、民营医院医保基金支付、乡镇卫生院和村级卫生室违规使用医保基金等8个“小切口”破题，深挖医保基金使用监管不力、损害群众利益问题线索。

　　针对乡镇卫生院和村级卫生室违规使用医保基金问题，九江市修水县纪委监委推动县医保局全面起底该县乡镇卫生院、村级卫生室医保基金使用情况，联动县医保局、县卫健委选取医保基金使用较多的4家乡镇卫生院和2家村级卫生室现场“解剖麻雀”，梳理发现乡镇卫生院存在超医保范围支付、串换收费、过度检查等6个方面突出问题，村级卫生室存在药品违规加成、药品进销存台账管理混乱等5个方面问题。

　　举一反叁，由点扩面。修水县纪委监委推动县医保局组织全县532家定点医药机构进行自查自纠，发现6类115个具体问题，向县纪委监委移交问题线索25件，向县公安局、县市场监管局、县卫健委等部门移交问题线索14件；深化运用片区协作机制，组建8个集中攻坚组，严肃查处医保基金监管背后的不正之风和腐败问题，形成有力震慑。

　　医保基金管理主体多元，涉及医保、财政、卫健、药品监管、市场监管等部门，必须整合力量、同步发力。九江市纪委监委推动建立跨部门联席会议制度，定期组织医保、卫健、公安、市场监管等部门会商研判，打破部门壁垒，凝聚监管合力；加强与行政执法、刑事司法机关的贯通协作，在办理重大案件时协调多方力量，协商解决难题，形成“一案多查、齐抓共管、联合惩戒”的共治格局。

　　“在办案基础上，我们从违纪违法手段、涉案人员岗位特点入手，深入分析案件暴露出的责任、作风和腐败问题，找准高发问题、共性问题背后的制度漏洞和监管盲区，向市医保局制发监察建议书，推动以案促改促治取得实效。”市纪委监委相关负责同志说。

　　提实建议——

　　直指突出问题，为整治点明方向和重点

　　今年6月，九江市监委向市医保局制发《对于进一步强化医保基金监管的监察建议》，提出四方面具体建议，每一条建议都直指问题要害——

　　健全完善制度，促进公平公正。九江市某县医保局原“一把手”在定点机构准入、日常监管执法、资金结算等方面独断专行，“叁重一大”事项集体决策机制空转，在未上会研究的情况下，违规批复行政审批事项，造成医保基金损失等。对此，监察建议提出，健全完善议事决策规则，修订完善党组会议、局长办公会议等议事规则，明确“叁重一大”事项规范、程序、表决和记录要求，切实防范个人擅自决定“叁重一大”事项。同时，聚焦两定准入、资金拨付、监督执法、处理处罚等关键环节，进一步完善集体决策、定期沟通、公告公示、联合检查等机制。

　　健全内控机制，压实管理责任。此前由于内部制衡监督机制失灵，医保系统个别关键岗位人员监守自盗。比如，修水县医保局基金财务股黄某某、冷某曾长期担任会计，2人利用资金支付环节漏洞，采取虚增批量拨款汇总表金额、伪造记账凭证虚增支出等方式套取医保基金。

　　“在财务工作流程中，财务核对是重要环节。修水县医保局此前落实《医疗保障基金使用监督管理条例》不严格。财务各项业务和资金去向，主要依靠经办人单独完成和把关，没有对资金收入凭证、支出凭证、银行对账单的真实性进行复核，分管领导只签字不把关，导致问题长期未被发现。”修水县纪委监委相关负责同志说。

　　针对这一问题，监察建议要求常态化开展岗位风险排查，对医保审批、基金管理拨付等高风险岗位人员分类管控、定期交流，制定可量化、可核查的业务操作规范和标准指引，建立岗位权力清单和负面行为清单，形成相互制约的工作链条。同时，要求规范账户与资金管理，完善医保基金对账制度，切实防范资金风险。

　　压缩裁量空间，斩断“围猎”链条。该市纪检监察机关查办的案件中，有公职人员在医保基金监管执法时，利用手里的自由裁量权，在审核、处罚、分配等环节以权谋私。对此，监察建议在统一行政处罚裁量基准、实施监管责任回溯、加大对违法违规医药机构和公司惩戒力度等方面提出要求；对存在失职渎职、利益输送等问题造成医保基金损失或重大风险隐患的，要求及时向纪检监察机关移交问题线索。今年以来，该市医保系统已向纪检监察机关移送问题线索216件，已立案126件。

　　深化以案促改，推进常态长效。监察建议提出，将典型案件作为“活教材”，分级分类开展警示教育，持续放大查办案件的震慑效应；强化对干部的日常监督管理，深化政治家访和谈心谈话，深入了解干部职工“八小时外”的思想动态、生活作风和身心健康等具体情况，对苗头性、倾向性问题及时提醒、防微杜渐等。

　　“这份监察建议既是我们开展以案促改促治的‘有力武器’，也为我们开展医保基金管理突出问题整治点明了方向和重点。”市医保局相关负责同志表示，收到监察建议后，市医保局及时召开专题会议，研究制定了医保系统以案促改工作任务分工方案，深入查找案件背后存在的制度漏洞、监管短板，共梳理出7个方面问题清单，制定14条整改措施，逐一销号。

　　初见成效——

　　从“事后查”向“事前防”转变，从“被动响应”向“主动服务”转变

　　结合全市医保系统近年来发生的违纪违法案件，市医保局深入剖析制度漏洞和监管短板，制定和完善了九江市医疗保险经办机构内部控制管理工作规程，九江市医疗保障局领导干部插手干预医保重大事项记录、报告和责任追究制度等40项制度机制，涵盖基金收支、经办内控、基金监管、待遇政策、行政支付等重点领域，逐步构建起覆盖基金“收、管、用”全链条的制度体系。

　　以深化岗位廉政风险排查防控为例，市医保局组织局机关各科室、局属各单位，特别是涉及医保审批、基金管理拨付的相关业务科室，开展岗位廉政风险排查防控工作，共排查岗位职责、业务流程、管理环节、制度机制等方面廉政风险点63个，制定防范措施116条，进一步扎紧制度笼子，规范权力运行。

　　针对零星报销凭证多、纸质材料审核难，虚报套取不易被发现等财务监管漏洞，修水县纪委监委推动县医保局深化以案促改促治，探索开发零星报销智能审核系统，实现电子化流转纸质报销凭证和自动化生成报销金额，提升审批质效，目前已在14个示范乡镇上线试运行；推动县医保局、县财政局、县卫健委联合制发文件，简化程序、规范村级卫生室医保基金拨付，拨付周期由原来平均30个工作日缩短至14个工作日内，减轻经办机构负担。

　　变化随之而来。随着医保基金管理突出问题整治工作深入推进，九江市医保服务成效初显，群众可感可及。

　　数字赋能，从“事后查”向“事前防”转变——九江市纪委监委督促市医保局完善医保基金智能监管体系，以医保反欺诈大数据应用监管国家试点为契机，整合卫健、公安、民政等多部门信息，建成医保全量数据中心（反欺诈大数据平台），实现从病史采集、诊断治疗到出院结算的全域数据关联分析，推动诊疗过程由封闭走向透明可追溯；创新研发11类数据分析模型，智能筛查低码高编、分解住院、低标准入院等12类典型违规行为，构建“疑点发现—线索核实—执法处置—结果反馈”全流程闭环管理机制。

　　便民惠民，从“被动响应”向“主动服务”转变——九江市医保系统实施医疗救助“免审即享”、生育津贴“直达快办”、“慢病认定”线上办理等民生实事项目。其中，围绕困难群众医疗救助待遇享受，市医保系统依托大数据筛查比对机制，精准识别并主动对接救助对象，高效发放救助资金，打通基层医保服务的“最后一公里”。市第一人民医院实施智慧医保工程，在门诊大厅、诊室、药房、住院病区等处安装了245台智能设备，采用“人脸识别+身份证+医保账户”强身份认证机制，方便广大患者特别是老年患者就医，也从技术上有效防范冒名就医、盗刷医保基金等违规行为。

　　……

　　“医保基金直接关系人民群众切身利益。通过把‘惩、治、防’贯通起来，我们力求从解决一个问题向治理一类问题延伸，实现‘当下改’与‘长久立’相结合。我们将继续压实各方责任，严查突出问题，推动系统治理，确保医保基金用在刀刃上，让整治成果持续转化为群众获得感。”九江市委常委，市纪委书记、监委主任韩潮说。（作者?柴雅欣 自江西九江报道?）

　　记者手记 | 惩治防并举除顽疾

　　违规使用、贪污挪用医保基金，其危害绝不仅是账面数字的流失。这是对卫生健康事业根基的侵蚀，更是对人民群众切身利益的损害。

　　守护医保基金就是守护社会公平与民生福祉。九江市开展医保基金管理突出问题整治以来，一系列问题整改举措落地见效，力求从源头堵塞基金监管漏洞。纪检监察机关以开展整治工作为抓手，持续在“惩”上强震慑、在“治”上固根本、在“防”上求长效，推动解决了不少医保基金管理中的顽瘴痼疾。多名受访者表示，整治工作是“攻坚战”，常态治理才是“持久战”，接下来要从集中攻坚向常态长效转变，筑牢防范风险隐患的制度堤坝，擦亮医保基金分毫为民的清廉底色。

　　解除全体人民的疾病医疗后顾之忧，根本要靠改革。早在1994年，江西九江、江苏镇江作为医保改革试点城市，率先开启医疗保障制度改革，又称“两江试点”。

　　如今，九江仍走在深化医保制度改革的“新路”上：医保反欺诈大数据应用监管国家试点城市、“一人一档”全民参保数据库建设国家试点城市、国家医保资源规划试点城市、医保影像云国家试点城市……每一项试点，都是推动医保服务高质量发展的探索；每一次改革，都是对人民健康的守护。